Incident Related to Anesthesia at Tertiary Care University Hospital

Abstract

หลักการและวัตถุประสงค์: การศึกษานี้เป็นการหาอุบัติการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการระงับความรู้สึก ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 1 ปี เพื่อหาความสำคัญของแต่ละอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้น ปัจจัยที่นำไปสู่เหตุการณ์ดังกล่าวและวิธีป้องกันการเกิดซ้ำ  วิธีการศึกษา: การศึกษาเชิงพรรณนา แบบไปข้างหน้าดำเนินการระหว่างเดือนกุมภาพันธ์ 2558 ถึงเดือนมกราคม 2560 โดยอุบัติการณ์ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เข้ารับการระงับความรู้สึก จะถูกรายงานในแบบฟอร์มมาตรฐานที่ทางโรงพยาบาลกำหนด และรายงานนั้นจะได้รับการตรวจสอบโดยทีมงานบริหารความเสี่ยงของภาควิชาวิสัญญีวิทยาผลการศึกษา: มีจำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับการการระงับความรู้สึก 19,163 ราย มีอุบัติการณ์เกิดขึ้น 236 ครั้ง (123: 10,000, 95% CI: 108.5-139.8) พบมากในผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 1 ปี (120: 10,000) ส่วนใหญ่พบใน ASA II (ร้อยละ 38) ที่เข้ารับการผ่าตัดแบบไม่เร่งด่วน (ร้อยละ 71.4) และมักเกิดขึ้นในระหว่างการผ่าตัด (ร้อยละ 65.5) โดยพบอุบัติการณ์ที่เกี่ยวข้องกับระบบทางเดินหายใจมากที่สุด (27.5%) จากการเกิดภาวะพร่องออกซิเจน (11.0:10,000) และการสำลักเศษอาหาร (6.3:10,000) อุบัติการณ์ชนิดที่พบเป็นอันดับสองคือระบบหัวใจและหลอดเลือด (ร้อยละ 24.6) พบภาวะหัวใจหยุดเต้น 25.6:10,000 เสียชีวิต 15:10,000 ปัจจัยที่น่าจะสามารถลดอุบัติการณ์ได้จากการวิเคราะห์โดยคณะกรรมการความเสี่ยงภาควิชา คือ ความระแวดระวังสูงในผู้ให้การระงับความรู้สึก (ร้อยละ 29.5) และประสบการณ์ของวิสัญญีผู้ดูแล  (ร้อยละ 22.1) ส่วนวิธีการที่มีส่วนช่วยลดการเกิดอุบัติการณ์คือ ใช้แนวทางการแก้ไขปัญหาผ่านกิจกรรมการประกันคุณภาพ (Morbidity & Mortality activities) ร้อยละ 35.4  และการพัฒนาแนวทางปฏิบัติร้อยละ 31.3
สรุป: พบภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับระบบทางเดินหายใจ และ ระบบหัวใจและหลอดเลือด มากที่สุดตามลำดับ การรายงานอุบัติการณ์ภาวะแทรกซ้อน เป็นเครื่องมือที่ดี ช่วยให้บุคคลากรมีความเข้าใจมากยิ่งขึ้นสิ่งที่จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนคือ การพัฒนาบุคลากรวิสัญญีอย่างต่อเนื่อง

Objectives: The purpose of this study was to detect critical incidents involving anesthesia over a one-year period. We identified the magnitude of each incident, factors leading to that incident, and how it could have been prevented.

Methods: A prospective, descriptive study was conducted between February 2015 and January 2016. A standard incident report form was completed for every critical anesthesia incident occurred; these reports were then audited. 

Results: From among the 19,163 cases of anesthesia, there were 236 incidents (123:10,000, 95% CI 108.5-139.8). Most frequently, incidents involved patients under 1 year (approximately 120:10,000).  Most commonly, incidents occurred among those with a classification of ASAII (38%), among those undergoing elective surgery (71.4%), and during the intraoperative period (65.5%). Incidents related to the airway (27.5%) were the most common; including desaturation (11.0:10,000) and aspiration (6.3:10,000). The second most common type of incident involved the cardiovascular system (24.6%). The rate of cardiac arrest was 25.6:10,000 with a respective mortality of 15:10,000. The factors associated with a lower number of incidents were vigilance (29.5%) and staff experience (22.1%). The corrective strategies suggested were used for quality assurance activities in 35.4% of cases, and practical guidelines were developed in 31.3% of cases.

Conclusion: Most common anesthesia incidents were incidents related to the airway and cardiovascular system. The critical anesthesia incident report is a useful tool for better understanding and prevention of perioperative events accompany with continue quality improvement.