การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนทางยาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาจากโปรแกรมรายงานความเสี่ยงโรงพยาบาลบุรีรัมย์

ผู้แต่ง

  • จารุณี วงศ์วัฒนาเสถียร กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลบุรีรัมย์

คำสำคัญ:

ความคลาดเคลื่อนทางยา, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา, เหตุการณ์พึงสังวร, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สามารถป้องกันได้

บทคัดย่อ

ความเป็นมา: ความคลาดเคลื่อนทางยา (medication error : ME) อาจเป็นสาเหตุหรือนำไปสู่การใช้ยาที่ไม่เหมาะสมหรือเป็นอันตรายแก่ผู้ป่วย เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา (adverse drug event : ADE) เป็นความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษาและมีความสัมพันธ์กับการใช้ยา การวิเคราะห์รายงานอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นทำให้ทราบปริมาณปัญหาและระดับความรุนแรงที่ควรแก้ไขป้องกัน

วัตถุประสงค์: เพื่อวิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณของรายงาน ME และ ADE ประเมิน ADE ว่าเป็นเหตุการณ์ที่สามารถป้องกันได้หรือไม่และประเมินผลการปฏิบัติงานหรือระบบคัดกรองในการป้องกัน ME ของโรงพยาบาลบุรีรัมย์

วิธีวิจัย: การวิจัยเชิงพรรณนาแบบเก็บข้อมูลย้อนหลัง ประชากรเป็นข้อมูลรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงด้านยาของโรงพยาบาลบุรีรัมย์ที่รายงานเข้าสู่ระบบการรายงานและเรียนรู้อุบัติการณ์ความเสี่ยงทางคลินิกและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ประเทศไทย (National Reporting and Learning System: NRLS) ในช่วงเวลา 1 ตุลาคม พ.ศ. 261 – 30 กันยายน พ.ศ. 2564 วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณของรายงาน ME และ ADE โดยระบบ NRLS และประเมินว่าเป็นเหตุการณ์ที่สามารถป้องกันได้หรือไม่ตามเกณฑ์เครื่องมือ Schumock and Thornton criteria

ผลการวิจัย: จำนวนรายงานที่วิเคราะห์ 8,991 เป็น ME จำนวน 8,719 รายงาน (96.97%) และ ADE จำนวน 273 รายงาน (3.03%) ระดับความรุนแรงที่มีจำนวนรายงานสูงสุดคือ harm B จำนวน 6,265 รายงาน (69.68%) harm E – I จำนวน 202 รายงาน (2.25%) เป็น preventable ADE จำนวน 53 เหตุการณ์ ADE จากยาความเสี่ยงสูง จำนวน103 รายงาน prescribing error, harm B จำนวน 2,194 รายงาน (95.73%) ระบบคัดกรอง สามารถป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยได้รับยาที่มีประวัติแพ้จำนวน 200 รายงาน และได้รับยาความเสี่ยงสูงคลาดเคลื่อนจำนวน 63 รายงาน

สรุปผล: ส่วนใหญ่ของรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงด้านยาที่โรงพยาบาลบุรีรัมย์รายงานผ่านระบบ NRLS เป็น รายงานในขั้นตอน pre-dispensing error และความรุนแรงระดับ harm B มีรายงานสูงสุด ระบบป้องกันแพ้ยาซ้ำและการตรวจสอบข้ามวิชาชีพที่โรงพยาบาลกำหนด สามารถป้องกันความคลาดเคลื่อนในการสั่งยาไม่ให้ถึงผู้ป่วยได้ แต่อย่างไรก็ตามการวิเคราะห์รายงาน ADE พบเหตุการณ์ที่สามารถป้องกันได้จำนวนหนึ่ง

ประวัติผู้แต่ง

จารุณี วงศ์วัฒนาเสถียร, กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลบุรีรัมย์

ภ.บ., ภ.ม. (เภสัชกรรมคลินิก)

เอกสารอ้างอิง

World Health Organization. Global patient safety action plan 2021–2030: towards eliminating avoidable harm in health care [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2021 [cited 2023 Sep 11]. Available from: https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/policy/global-patient-safety-action-plan

สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5. นนทบุรี: ก.การพิมพ์เทียนกวง; 2564.

สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). บัญชีอุบัติการณ์ความเสี่ยงของระบบ NRLS & HRMS on Cloud ประจำปีงบประมาณ 2566 [อินเทอร์เน็ต]. นนทบุรี: สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน); 2566 [สืบค้นเมื่อ 10 ก.ย. 2566]. สืบค้นจาก: https://thai-nrls.org/KMS/ContentDetail/734

สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). (ร่าง) เอกสารประกอบโครงการพัฒนาระบบการรายงานและเรียนรู้ความเสี่ยงทางคลินิกและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับประเทศ (National Reporting and Learning System: NRLS) ปี พ.ศ. 2560 Version 11/2560 [อินเทอร์เน็ต]. นนทบุรี: สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน); 2560 [สืบค้นเมื่อ 10 ก.ย. 2566]. สืบค้นจาก: https://cache-igetweb-v2.mt108.info/uploads/images-cache/12118/filemanager/b4285133561cc87cd150494c09b30784.pdf

Manias E, Williams A, Liew D. Interventions to reduce medication errors in adult intensive care: a systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2012;74(3):411-23. doi: 10.1111/j.1365-2125.2012.04220.x.

Slight SP, Tolley CL, Bates DW, Fraser R, Bigirumurame T, Kasim A, et al. Medication errors and adverse drug events in a UK hospital during the optimisation of electronic prescriptions: a prospective observational study. Lancet Digit Health. 2019;1(8):e403-12. doi: 10.1016/S2589-7500(19)30158-X.

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. About Medication Errors: What is a Medication Error? [Internet]. n.p.: National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP); 2023 [cited 2022 Sep 21]. Available from: https://www.nccmerp.org/about-medication-errors

ชลธิชา สอนสุภาพ, ระพีพรรณ ฉลองสุข. การเปรียบเทียบผลการประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่ป้องกันได้ของเครื่องมือ P Method และ Schumock and Thornton Criteria. วารสารอาหารและยา [อินเทอร์เน็ต]. 2563 [สืบค้นเมื่อ 11 สค. 2565];27(1):70-82. สืบค้นจาก: https://he01.tci-thaijo.org/index.php/fdajournal/article/view/240484

Isaacs AN, Ch'ng K, Delhiwale N, Taylor K, Kent B, Raymond A. Hospital medication errors: a cross-sectional study. Int J Qual Health Care. 2021;33(1):mzaa136. doi: 10.1093/intqhc/mzaa136.

Sutherland A, Canobbio M, Clarke J, Randall M, Skelland T, Weston E. Incidence and prevalence of intravenous medication errors in the UK: a systematic review. Eur J Hosp Pharm. 2020;27(1):3-8. doi: 10.1136/ejhpharm-2018-001624.

ลลิดา เหล่าหว้าน, อนัฆพงษ์ พันธุ์มณี, ศมน อนุตรชัชวาล, เพียงขวัญ นครรัตนชัย, อุไรวรรณ ใจจังหรีด. ความคลาดเคลื่อนทางยา ในหอผู้ป่วยอายุรกรรมโรงพยาบาลศรีนครินทร์. วารสารอายุรศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น [อินเทอร์เนต]. 2558 [สืบค้นเมื่อ 11 ส.ค. 2565];1(3):39-49. สืบค้นจาก: https://www.kkujm.com/Journal-Detail.aspx?i=29

ดาวน์โหลด

เผยแพร่แล้ว

2023-09-26