การบริบาลทางเภสัชกรรมร่วมกับทีมสหวิชาชีพในผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียม ที่ได้รับยาวาร์ฟาริน โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา

บทคัดย่อ

การใช้ขาวาร์ฟารินให้ได้ประโยชน์ต้องควบคุมค่า INR ให้อยู่ในช่วงเป้าหมาย มีการศึกษาจำนวนมากที่แสดงให้เห็นว่าการมีเภสัชกรเข้าไปร่วมดูแลผู้ป่วย สามารถเพิ่มจำนวนครั้งที่ผู้ป่วยมีค่า INR อยู่ในเป้าหมายและลดอาการไม่พึงประสงค์จากขาทั้งภาวะเลือดออก และภาวะลิ่มเลือดอุดตันได้ ดังนั้นกลุ่มงานเภสัชกรรม จึงได้ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อพัฒนาระบบบริบาลผู้ป่วยนอกที่ได้รับขาวาร์ฟารินการศึกษามีวัตถุประสงค์เพื่อค้นหาปัญหาเกี่ยวกับยาพร้อมเสนอแนวทางป้องกัน/แก้ไขปัญหาและเพื้อให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมค่า INR ให้อยู่ในช่วงเป้าหมายได้เพิ่มขึ้น รวมทั้งลดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เมื่อเปรียบเทียบก่อน และหลังการให้บริบาลทางเภสัชกรรม ในระหว่าง มิถุนายน 2547 ถึง กันยายน 2551 เพิ่มขั้นตอนในการ ดูแลผู้ป่วย โดยพยาบาลคัดเลือกผู้ป่วยที่ INR ออกนอกช่วงเป้าหมายหรือผู้ป่วยมีปัญหาเกี่ยวกับขา ส่งพบเภสัชกรซึ่งทำหน้าที่ให้ความรู้เกี่ยวกับขา ช่วยค้นหาปัญหาพร้อมเสนอแนวทางป้องกัน/แก้ไขปัญหา และเขียนสรุปปัญหาพร้อมเสนอขนาดยาที่เหมาะสมให้แพทย์พิจารณาในการเปรียบเทียบค่า INR ในช่วง เป้าหมายคัดเลือกผู้ป่วยที่มี ค่า INR ก่อนและหลังการบริบาลทางเภสัชกรรมอย่างน้อย 2 ครั้ง จากการพัฒนางานมาอย่างต่อเนื่อง เภสัชกรเข้าร่วมดูแลผู้ป่วยทั้งหมด 800 ราย 3,704 ครั้ง พบ 1,639 ปัญหา พบปัญหาไม่สามารถใช้ยาตามสั่งมากที่สุดร้อยละ 29.8 รองลงมาคือ การได้รับขาในขนาดน้อยเกินไปร้อยละ 19.7 เสนอขนาดยาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยให้แพทย์พิจารณา 2,129 ครั้ง แพทย์เห็นด้วยร้อยละ 89.5 จากระยะเวลา ติดตามผู้ป่วยเฉลียก่อนและหลังเข้าไปร่วมดูแล 0.38 ปี 1.56 ปี ตามลำดับ พบภาวะแทรกซ้อนรุนแรง คือภาวะเลือดออก 4 ครั้ง และ 8 ครั้ง คิดเป็น 1.32 และ 0.64 ต่อ 100 patient-year พบภาวะลิ่มเลือดอุดตัน 6 ครั้งและ 5 ครั้ง คิดเป็น 1.97 และ 0.4 ต่อ 100 patient-year ตามลำดับ จากการติดตามค่า INR ทั้งหมด 8,356 ครั้งเป็นค่า INR ก่อนและ หลังเข้าไปร่วมดูแล 2,243 และ 6,113 ครั้ง ตามลำดับ พบความเสียงที่อาจจะเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน คือ INR < 1.5 จำนวน 1,725 ครั้ง เป็นค่า INR ก่อนและหลังเข้าไปร่วมดูแล 598 ครั้ง (26.7%6) และ 1,127 ครั้ง (18.4%) ตามลำดับ พบความเสี่ยงที่อาจจะเกิดภาวะเลือดออกรุนแรง คือ INR >5.0จำนวนทั้งหมด 252 ครั้ง เป็นค่า INR ก่อนและหลังเข้าไปร่วมดูแล 100 ครั้ง (4.5%) และ 152 ครั้ง (2.5%)ตามลำดับ เมื่อเปรียบเทียบค่า INR ในช่วงเป้าหมายในผู้ป่วยที่มีค่า INR ก่อนและหลังเข้าไปร่วมดูแล อย่าง น้อย 2 ครั้ง ในผู้ป่วย 453 ราย พบว่าหลังจากที่เภสัชกรเข้าไปร่วมดูแล INR อยู่ในช่วงเป้าหมายเพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 40.9 เป็นร้อยละ 52.4 และ จำนวนผู้ป่วยที่มี INR อยู่ในช่วงเป้าหมายนานตั้งแต่ร้อยละ 70 ของระยะเวลาที่ติดตาม เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 18.8 เป็นร้อยละ 27.6 จะเห็นได้ว่าการบริบาลทางเภสัชกรรมร่วมกับ ทีมสหวิชาชีพในผู้ป่วยที่รับขาวาร์ฟารินช่วยให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมค่า INR ให้อยู่ในช่วงเป้าหมายได้เพิ่มขึ้นและนานขึ้น และช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง