ความคลาดเคลื่อนทางยาในงานบริการจ่ายยาผู้ป่วยใน สถาบันบำราศนราดูร

บทคัดย่อ

                                 การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาความคลาดเคลื่อนทางยาในงานบริการจ่ายยาผู้ป่วยใน สถาบันบำราศนราดร ตั้งแต่เดือนตุลาคม ๒๕๔๗ ถึงมีนาคม ๒๕๔๘ โดยการติดตามสำรวจความคลาดเคลื่อน ทางยาในงานบริการจ่ายยาผู้ป่วยใน แบบย้อนหลัง เพื่อศึกษาขั้นตอนการทำงานทั้งกระบวนการ จากนั้นมีการประชุมระดมสมองโดยคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด เพื่อวิเคราะห์หาสาเหตุของความคลาดเคลื่อนทางยา และข้อคิดเห็นเกี่ยวกับแนวทางป้องกันแก้ไข เพื่อนำไปสู่การปรับปรุงวิธีการปฏิบัติงาน ให้มีคุณภาพยิ่งขึ้น การศึกษาพบความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยาผู้ป่วยในร้อยละ ๐.๐๘๙ ความคลาดเคลื่อนในการถ่ายทอดคำสั่งใช้ยาร้อยละ๐.๓๒๔ ความคลาดเคลื่อนก่อนการจ่ายยาร้อยละ ๑.๕๖๙ ความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยาร้อยละ ๐.๑๒๑ และความคลาดเคลื่อนในการบริหารยาร้อยละ ๐.๐๘๐ การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนทางยา พบความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นในทุกขั้นตอนการทำงาน ทั้งความคลาดเคลื่อนที่มีผลเสียต่อผู้ป่วยทางตรงและทางอ้อม ซึ่งอาจจำแนกได้ตามสาเหตุการเกิดเป็น ๔ กลุ่ม คือ ๑) การขาดระเบียบวิธีการปฏิบัติงานที่ได้มาตรฐาน ๒) การจัดระบบหรือวิธีปฏิบัติงานที่ซับซ้อน ๓) ผู้ปฏิบัติขาดข้อมูลความรู้ และ ๔) ผู้ปฏิบัติขาดความตระหนักในการทำงาน มีข้อเสนอเกี่ยวกับแนวทางป้องกันแก้ไขความคลาดเคลื่อน มุ่งเน้นที่กระบวนการทำงานที่มีประสิทธิภาพ มีการกำหนดวิธีแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นในการทำงาน มีระบบการตรวจสอบซ้ำ มีการพัฒนาระบบติดตามผล และการรายงาน

                                การวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อพัฒนาระบบบริการจ่ายยาให้เกิดความปลอดภัย และป้องกันการเกิดคลาดเคลื่อนซ้ำ นับเป็นส่วนสำคัญของการพัฒนาคุณภาพการบริการอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเป็นหลักพื้นฐานของการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล โดยมุ่งเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง