ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะพังผืดของตับจากการใช้ยา Methotrexate ในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์จากค่า Fibrosis-4 index

สุทัศน์ เรืองจุติโพธิ์พาน

ผู้แต่ง

สุทัศน์ เรืองจุติโพธิ์พาน โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์

คำสำคัญ:

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์, Methotrexate, Liver fibrosis, The Fibrosis-4 index

บทคัดย่อ

บทนำ: Methotrexate เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงและถูกนำมาใช้เป็นยาหลักในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่ทำให้ ผู้ป่วยอาการสงบอย่างต่อเนื่อง แต่อย่างไรก็ตามการใช้ยา Methotrexate เป็นระยะเวลานานอาจจะมีผลข้างเคียงต่อการทำงานของตับและทำให้เกิดพังผืดที่ตับ (Liver fibrosis)

วัตถุประสงค์การวิจัย: เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ของความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะพังผืดตับจากการใช้ยา Methotrexate ในผู้ป่วย โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โดยเปรียบเทียบในกลุ่มที่ใช้ปริมาณสะสมมากกว่า 4 กรัม กับกลุ่มที่ใช้ปริมาณสะสมน้อยกว่า 4 กรัมในระยะเวลาอย่างน้อย 3 ปีขึ้นไป โดยคำนวณปริมาณพังผืดที่ตับโดยใช้ค่า The Fibrosis-4 เป็นตัวชี้วัดหลักในการศึกษา

วิธีการศึกษา: เป็นการศึกษาแบบ Prognostic factor research-Observational retrospective cohort design ในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ของโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ระหว่างปี พ.ศ.2555-2565 โดยรวบรวมข้อมูลจากเวชระเบียนประกอบด้วยข้อมูลพื้นฐาน อาการทางคลินิก โรคร่วม ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะการทำงานของตับ และความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด ข้อมูลด้านการรักษาด้วยยาที่ใช้ร่วมกัน โดยใช้สถิติเชิงอนุมานได้แก่ Chi-square test หรือ Fisher’s exact test, t-test และ Multivariable Logistic Regression ในช่วงความเชื่อมั่นร้อยละ 95 (95% Confidence interval)

ผลการศึกษา: พบว่าผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่เข้าตามหลักเกณฑ์การทำวิจัยจำนวน 335 คน เป็นเพศหญิง 282 (84 %) เพศชาย 53 คน (16 %) จากผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่รับการรักษาในโรงพยาบาล ทั้งหมด 1329 คน มีผู้ป่วยที่ได้รับยา Methotrexate น้อยกว่า 4 กรัม จำนวน 115 คน อายุเฉลี่ย 61.3 ปี ปริมาณการใช้ยา Methotrexate สะสมสำหรับกลุ่มที่ใช้ยาน้อยกว่า 4 กรัม มีค่าเฉลี่ยการใช้ยา Methotrexate อยู่ที่ 2.7 กรัม และผู้ป่วยที่ได้รับยา Methotrexate มากกว่าหรือเท่ากับ 4 กรัม จำนวน 220 คนอายุเฉลี่ย 60 ปี สำหรับกลุ่มที่ใช้ยามากกว่าหรือเท่ากับ 4 กรัม มีค่าเฉลี่ยการใช้ยา Methotrexate เท่ากับ 5.3 กรัม ระยะเวลาการใช้ยาเท่ากับ 5.3 และ 7 ปี ตามลำดับความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดภาวะพังผืดของตับกับการรักษาด้วยยา Methotrexate ขนาดรวมมากกว่าหรือเท่ากับ 4 กรัม และขนาดรวมน้อยกว่า 4 กรัม โดยใช้ค่า Fibrosis-4 index ในการทำนายโอกาสเกิดพังผืดของตับ พบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ใช้ Methotrexate มากกว่าหรือเท่ากับ 4 กรัมเพิ่มโอกาสการเกิดพังผืดของตับเป็น 1.14 เท่า (95% Confidence interval: 0.8 - 1.5) ซึ่งไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (p-value = 0.490) จากการทำ Multivariable Logistic Regression Analyses กลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ร่วมกับยา Leflunomide จะเพิ่มโอกาสในการเกิดภาวะพังผืดของตับเป็น 1.46 เท่า (95% Confidence interval: 1.1 - 1.9) โดยมีนัยสำคัญทางสถิติ (p-value = 0.006) โดยไม่ขึ้นกับอายุ เพศ ดัชนีมวลกาย โรคร่วมอื่นๆ และการใช้ยาปรับการดำเนินโรครูมาติกตัวอื่นนอกเหนือจาก Leflunomine

สรุป: ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่รักษาด้วยการใช้ยา Methotrexate ในระยะเวลานานกว่า 3 ปี และปริมาณรวมมากกว่า 4 กรัม มีค่า Fibrosis-4 index ที่ไม่ต่างกับผู้ที่ใช้ในปริมาณที่น้อยกว่า 4 กรัม ดังนั้นการใช้ยา Methotrexate ไม่ได้มีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะ Liver fibrosis แต่พบว่าในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่ใช้ Methotrexate ร่วมกับยา Leflunomine มีการเพิ่มขึ้นของค่า Fibrosis-4 index อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

คำสำคัญ: โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์, Methotrexate, Liver fibrosis, The Fibrosis-4 index

เอกสารอ้างอิง

Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology, eleventh edition (2021) Rheumatoid arthritis page 1200-1283

Liana Fraenkel,1 Joan M. Bathon,et al 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis Arthritis Care & Research 2021; pp 1–16

S A Bookbinder, L R Espinoza, N A Fenske, B F Germain, F B Vasey Methotrexate: its use in the rheumatic diseases Clin Exp Rheumatol 1984 Apr-Jun; 2(2):185-93.

Ramón Bataller 1, David A Brenner : Liver fibrosis J Clin Invest. 2005 Feb;115(2):209-18 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15690074/

Jessica G Labadie , Manish Jain Noninvasive Tests to Monitor Methotrexate-Induced Liver Injury Review Clin Liver Dis (Hoboken) 2019 Mar 29;13(3):67-71

Fib 4 index : https://www.mdcalc.com/calc/2200/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis#evidence

Richard K., Eduardo L., Nathan C., Developmental of a Simple Noninvasive Index to Predict Significant Fibrosis in Patients With HIV/HCV Coinfection

Stuart McPherson, Tim Hardy, Jean-Francois Dufour, Salvatore Petta, Age as a Confounding Factor for the Accurate Non-Invasive Diagnosis of Advanced NAFLD Fibrosis

Masayuki Miyataa, Masahito Kurodaa, Masamitsu Unakamib, Kazuhiro Tasakic, Kiyoshi Migitad, Hiromasa Ohirae, Validation of the fibrosis-4 (FIB-4) index in the diagnosis of liver disease of rheumatoid arthritis patients treated with Methotrexate

J. Avouac, R. Degrave, H. Vergneault, Risk of liver fibrosis induced by Methotrexate and other rheumatoid arthritis medications according to the Fibrosis-4 index

Umberto A., Cristina S., Alessandro M., Liver stiffness correlates with methotrexate cumulative dose in patients with rheumatoid arthritis

Gelfand JM, Wan J, Zhang H, Shin DB, Ogdie A, Syed MN, Egeberg A. Risk of liver disease in patients with psoriasis, psoriatic arthritis, and rheumatoid arthritis receiving Methotrexate: A population-based study. J Am Acad Dermatol. 2021 Jun;84(6):1636-1643.

Harriet S Cheng , Marius Rademaker Monitoring methotrexate-induced liver fibrosis in patients with psoriasis: utility of transient elastography Psoriasis (Auckl) 2018 May 9;8:21-29

Jean-Paul Cervoni, Blandine Alby-Lepresle, Delphine Weil, Peng Zhong, François Aubin, Daniel Wendling, Eric Toussirot, Lucine Vuitton, Franck Carbonnel, Raphaële Blondet, Thierry Thévenot, Paul Calès , Elisabeth Monnet , Vincent Di Martino. A pragmatic non-invasive assessment of liver fibrosis in patients with psoriasis, rheumatoid arthritis or Crohn’s disease receiving methotrexate therapy. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2020 Jan-Jun;44S:100003

Mori S, Arima N, Ito M, Ueki Y, Abe Y, Aoyagi K, Fujiyama S.Incidence, predictive factors and severity of methotrexate-related liver injury in rheumatoid arthritis: a longitudinal cohort study.Rheumatol Adv Pract. 2020 Jun 5;4(2)

Lee SW, Park HJ, Kim BK, Han KH, Lee SK, Kim SU, Park YB. Leflunomide increases the risk of silent liver fibrosis in patients with rheumatoid arthritis receiving Methotrexate. Arthritis Res Ther. 2012 Oct 29;14(5)