การลดความคลาดเคลื่อนกระบวนการก่อนการจ่ายยาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโอโล อำเภอภูเขียว จังหวัดชัยภูมิ

Pre-dispensing error reduction in Olo health promoting hospital, Phukhiao District, Chaiyaphum Province

Abstract

ความคลาดเคลื่อนกระบวนการก่อนการจ่ายยา (pre-dispensing error) เป็นความคลาดเคลื่อนในกระบวนการก่อนการจ่ายยา ได้แก่ การพิมพ์ฉลากยา การจัดยา เป็นต้น หากเกิดความคลาดเคลื่อนกระบวนการก่อนการจ่ายยาสูงยิ่งมีโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยาได้สูง หากสามารถป้องกันการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาได้ผู้ป่วยจะมีความปลอดภัยจากการใช้ยา และลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่ป้องกันได้

วัตถุประสงค์ : เพื่อศึกษาอุบัติการณ์การเกิดความคลาดเคลื่อนกระบวนการก่อนการจ่ายยา หาแนวทางการแก้ไข ป้องกันการเกิดความคลาดเคลื่อนกระบวนการก่อนการจ่ายยาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโอโล อำเภอภูเขียว จังหวัดชัยภูมิ และเปรียบเทียบความคลาดเคลื่อนกระบวนการก่อนการจ่ายยา ก่อนและหลังการแก้ไข

กลุ่มตัวอย่างและวิธีการ : เป็นการศึกษาเชิงปฏิบัติการ โดยเก็บข้อมูลไปข้างหน้า เปรียบเทียบข้อมูลก่อนและหลังการหาแนวทางการแก้ไข ป้องกันการเกิดความคลาดเคลื่อนกระบวนการก่อนการจ่ายยา จากใบสั่งยาในคลินิกโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ณ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโอโล อำเภอภูเขียว จังหวัดชัยภูมิ โดยเก็บข้อมูลความคลาดเคลื่อนกระบวนการก่อนการจ่ายยาช่วงเดือน กันยายน-พฤศจิกายน พ.ศ. 2562 วิเคราะห์หาสาเหตุและแนวทางการแก้ไข ป้องกันการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา 1 เดือน (ธันวาคม พ.ศ. 2562) จากนั้นเก็บข้อมูลความคลาดเคลื่อนกระบวนการก่อนการจ่ายยาหลังการแก้ไขเดือน มกราคม-มีนาคม พ.ศ. 2563 วิเคราะห์ข้อมูลและแสดงผลในรูปค่าความถี่ และร้อยละ

ผลการศึกษา : ก่อนการแก้ไขความคลาดเคลื่อนทางยาพบอุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนกระบวนการก่อนการจ่ายยา 23.5 ครั้งต่อ100 ใบสั่งยา โดยพบการพิมพ์ฉลากยาคลาดเคลื่อนมากที่สุด 11.3 ครั้งต่อ 100 ใบสั่งยา รองลงมาคือ จัดยาไม่ครบรายการ 5.5 ครั้งต่อ 100 ใบสั่งยา จัดยาผิดชนิด 4.2 ครั้งต่อ 100 ใบสั่งยา จัดยาผิดจำนวน 2.1 ครั้งต่อ 100 ใบสั่งยา และจัดยาปนตะกร้า 0.4 ครั้งต่อ 100 ใบสั่งยา หลังการแก้ไขพบอุบัติการณ์ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (p<0.001) เหลือ 1.8 ครั้งต่อ100 ใบสั่งยา

            สรุป : หลังการแก้ไขสามารถลดความคลาดเคลื่อนกระบวนการก่อนการจ่ายยาได้อย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามในการแก้ไขปัญหาความคลาดเคลื่อนทางยาต้องดำเนินการอย่างต่อเนื่อง ควรมีการติดตามความคลาดเคลื่อนทางยาสม่ำเสมอเพื่อให้สามารถหาแนวทางแก้ไขได้อย่างรวดเร็ว และในการเลือกวิธีแก้ไขควรเลือกวิธีการแก้ไขให้เหมาะสมกับบริบทของแต่ละพื้นที่ เภสัชกรมีบทบาทสำคัญในการลดความคลาดเคลื่อนทางยาโดยเฉพาะในวันที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้บริการคลินิกโรคเรื้อรัง

 คำสำคัญ : ความคลาดเคลื่อนกระบวนการก่อนการจ่ายยา, โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล, ความคลาดเคลื่อนทางยา

Pre-dispensing error is medication error that happen before drug dispensing such as incorrect labelling, incorrect preparation etc. The Pre-dispensing error causes higher dispensing error chance. Medication error reduction leads to safety and lower adverse event medical cost.

Objective: We aimed to investigate incidence of pre-dispensing error and compare the effect of pre-dispensing error reduction procedure in the non-communicable disease clinics of Olo health promoting hospital. 

Material and Methods: This research is action research study that examines the result of pre-dispensing error reduction after pre-dispensing error reduction procedure in the non-communicable disease clinics of Olo health promoting hospital. The data were collected from 1 September - 30 November 2019 to compare with the result of pre-dispensing error reduction procedure collected from 1 January – 31 March 2020. Data were analyzed then presented in frequency and percent.

Results: There were 23.5 pre-dispensing errors per 100 prescriptions. The most pre-dispensing errors were found to be incorrect labelling (11.3 errors per 100 prescriptions). This followed by an incomplete list of drugs (5.5 errors per 100 prescriptions) wrong drug (4.2 errors per 100 prescriptions) wrong quantity (2.1 errors per 100 prescriptions) and others (0.4 errors per 100 prescriptions). After pre-dispensing error reduction procedure, the pre-dispensing error was significantly reduced (p <0.001) to 1.8 pre-dispensing errors out of 100 prescriptions.

Conclusion: The pre-dispensing errors were reduced significantly by pre-dispensing error reduction procedure. The pre-dispensing error reduction procedure should be reviewed regularly. In different contexts, there are different solutions. Pharmacists have an important role in reducing pre-dispensing errors in non-communicable disease clinic of health promoting hospital.

Keywords: pre-dispensing error, medication error, health promoting hospital