การวิเคราะห์ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ย้อนหลัง 5 ปี
คำสำคัญ:
ความคลาดเคลื่อนทางยา, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา, ความคลาดเคลื่อนทางยาที่ป้องกันได้, ความคลาดเคลื่อนทางยาที่ป้องกันไม่ได้บทคัดย่อ
ความเป็นมา: ความคลาดเคลื่อนทางยาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา เป็นตัวชี้วัดระบบความปลอดภัยด้านยา ปี พ.ศ. 2561 มีการพัฒนาระบบรายงานโดยกำหนดรหัสความเสี่ยงเป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ (National Reporting and Learning System: NRLS) การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนทางยาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาทำให้ทราบปริมาณปัญหาและความรุนแรง เพื่อนำมาพัฒนาระบบยา
วัตถุประสงค์: เพื่อวิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณของเหตุการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยา และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา เพื่อเปรียบเทียบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่ควรป้องกันได้ตามเกณฑ์ Schumock and Thronton criteria และเหตุการณ์ที่ระบบป้องกันได้
วิธีวิจัย: การวิจัยเชิงพรรณนา โดยศึกษาข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา จากโปรแกรมรายงานความเสี่ยงของโรงพยาบาล ช่วง ตุลาคม พ.ศ. 2561-กันยายน พ.ศ. 2566 โดยใช้สถิติ ร้อยละ
ผลการวิจัย: พบรายงานความเสี่ยง 58,688 เหตุการณ์ จำแนกเป็นความคลาดเคลื่อนทางยา 57,828 เหตุการณ์ (ร้อยละ 98.53) และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา 860 เหตุการณ์ (ร้อยละ 1.47) โดยความคลาดเคลื่อนทางยาส่วนใหญ่พบในขั้นตอน ก่อนจ่ายยาและความรุนแรงระดับ B 55,008 เหตุการณ์ (ร้อยละ 93.73) ระดับ C-D 3,587 เหตุการณ์ (ร้อยละ 6.11) ระดับ E-H 93 เหตุการณ์ (ร้อยละ 0.16) ไม่พบเหตุการณ์ที่ทำให้ถึงแก่ชีวิต (ระดับ I) ส่วนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาพบว่าเป็นเหตุการณ์ที่ควรป้องกันได้ และพบ 5 ราย ที่ระบบไม่สามารถดักจับได้และเกิดผลกระทบรุนแรง คือ การป้องกันแพ้ยาซ้ำข้ามโรงพยาบาล
สรุปผล: ความคลาดเคลื่อนทางยาส่วนใหญ่ระบบสามารถป้องกันได้ แต่ยังพบเหตุการณ์แพ้ยาซ้ำข้ามโรงพยาบาลซึ่งควรมีการพัฒนาระบบต่อไป
เอกสารอ้างอิง
World Health Organization. Medication without harm: policy brief [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2024 [cited 2024 Sep 26]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240062764
Jha AK, Larizgoitia I, Audera-Lopez C, Prasopa-Plaizier N, Waters H, Bates DW. The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual Saf. 2013;22(10):809-15. doi: 10.1136/bmjqs-2012-001748.
Flott K, Fontana G, Darzi A. The global state of patient safety [Internet]. London: Imperial College London; 2019 [cited 2024 Sep 26]. Available from: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/institute-of-global-health-innovation/GlobalStateofPS_DIGITAL_16Sep19[2].pdf
World Health Organization. Medication without harm [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2017 [cited 2024 Sep 26]. Available from: https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm
Cousins DD, Heath WM. The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention: promoting patient safety and quality through innovation and leadership. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34(12):700-2. doi: 10.1016/s1553-7250(08)34091-4.
จันทร์จารึก รัตนเดชสกุล, ภาสกร รัตนเดชสกุล. ความคลาดเคลื่อนทางยา (medication error) กับการใช้ประโยชน์ในระบบจัดการด้านยา [อินเทอร์เน็ต]. นนทบุรี: ศูนย์การศึกษาต่อเนื่องทางเภสัชศาสตร์ สภาเภสัชกรรม; 2560 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567]. สืบค้นจาก: https://ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=303
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). บัญชีอุบัติการณ์ความเสี่ยงของระบบ NRLS & HRMS on cloud ประจำปีงบประมาณ 2566 [อินเทอร์เน็ต]. ชัยนาท: โรงพยาบาลหนองมะโมง; 2566 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567]. สืบค้นจาก: https://www.nongmamong.com/hos/attachments/article/159/บัญชีอุบัติการณ์ความเสี่ยงระบบ NRLS _ HRMS on Cloud ปี.pdf
Schumock GT, Thornton JP. Focusing on the preventability of adverse drug reactions. Hosp Pharm. 1992;27(6):538. PMID: 10118597.
ภาสกร รัตนเดชสกุล, จันทร์จารึก รัตนเดชสกุล. ลดความเสี่ยงจากการใช้ยาด้วยข้อมูล ADR (adverse drug reaction) [อินเทอร์เน็ต]. นนทบุรี: ศูนย์การศึกษาต่อเนื่องทางเภสัชศาสตร์ สภาเภสัชกรรม; 2560 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567]. สืบค้นจาก: https://ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=312
จารุณี วงศ์วัฒนาเสถียร. การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนทางยาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาจากโปรแกรมรายงานความเสี่ยงโรงพยาบาลบุรีรัมย์. เภสัชกรรมคลินิก [อินเทอร์เน็ต]. 2566 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567];29(3):177-88. สืบค้นจาก: https://thaidj.org/index.php/TJCP/article/view/13550
พัสรี ศรีอุดร, วรรณี ชัยเฉลิมพงษ์. การพัฒนาระบบเพื่อป้องกันการแพ้ยาซ้ำข้ามโรงพยาบาลในจังหวัดร้อยเอ็ด โดยการเชื่อมโยงข้อมูลแพ้ยาผ่านระบบ HOSxP [อินเทอร์เน็ต]. ใน: การประชุมวิชาการเสนอผลงานวิจัยบัณฑิตศึกษา ระดับนานาชาติ 2560 (ประเทศไทย); 10 มี.ค. 2560 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567]; ณ อาคารพจน์ สารสิน มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ขอนแก่น. หน้า 869-79. สืบค้นจาก: https://gsbooks.gs.kku.ac.th/60/nigrc2017/pdf/MMP11.pdf
Khammarnia M, Kassani A, Eslahi M. The efficacy of patients’ wristband bar-code on prevention of medical errors. Appl Clin Inform. 2015;6(4):716-27. doi: 10.4338/ACI-2015-06-R-0077.
ใจภัส วัดอุดม. การพัฒนาระบบก่อนการจ่ายยาผู้ป่วยในเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยา.วารสารเภสัชกรรมคลินิก [อินเทอร์เน็ต]. 2563 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567];26(2):1-15. สืบค้นจาก:https://thaidj.org/index.php/TJCP/article/view/11592
ฉัตราภรณ์ ชุ่มจิต, เยาวลักษณ์ อ่ำรำไพ. บทวิเคราะห์ปัญหาและโอกาสในการพัฒนา. ไทยเภสัชศาสตร์และวิทยาการสุขภาพ [อินเทอร์เน็ต]. 2552 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567];4(1):127-35. สืบค้นจาก:https://ejournals.swu.ac.th/index.php/pharm/article/view/2673
เพียงเพ็ญ ชนาเทพาพร. ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของระบบการจ่ายยาด้วยเครื่องจัดยาอัตโนมัติและอิเล็กทรอนิกส์จัดมือในผู้ป่วยในที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์. ศรีนครินทร์เวชสาร [อินเทอร์เน็ต]. 2563 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567];35(3):311-9. สืบค้นจาก:https://thaidj.org/index.php/smnj/article/view/9127
ดาวน์โหลด
เผยแพร่แล้ว
วิธีการอ้างอิง
ฉบับ
บท
การอนุญาต
ลิขสิทธิ์ (c) 2025 กองบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ ชมรมเภสัชกรโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
ข้อความภายในบทความที่ตีพิมพ์ในวารสารเภสัชกรรมคลินิกทั้งหมด รวมถึงรูปภาพประกอบ ตาราง เป็นลิขสิทธิ์ของกองบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ ชมรมเภสัชกรโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข การนำเนื้อหา ข้อความหรือข้อคิดเห็น รูปภาพ ตาราง ของบทความไปจัดพิมพ์เผยแพร่ในรูปแบบต่าง ๆ เพื่อใช้ประโยชน์ในเชิงพาณิชย์ ต้องได้รับอนุญาตจากกองบรรณาธิการวารสารเภสัชกรรมคลินิกอย่างเป็นลายลักษณ์อักษร
กองบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ ชมรมเภสัชกรโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข อนุญาตให้สามารถนำไฟล์บทความไปใช้ประโยชน์และเผยแพร่ต่อได้ โดยอยู่ภายใต้เงื่อนไขสัญญาอนุญาตครีเอทีฟคอมมอน (Creative Commons License: CC) โดย ต้องแสดงที่มาจากวารสาร – ไม่ใช้เพื่อการค้า – ห้ามแก้ไขดัดแปลง, Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0)
ข้อความที่ปรากฏในบทความในวารสารเป็นความคิดเห็นส่วนตัวของผู้เขียนแต่ละท่านไม่เกี่ยวข้องกับกองบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ ชมรมเภสัชกรโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข และบุคลากรในกองฯ หรือ ชมรมฯ แต่อย่างใด ความรับผิดชอบองค์ประกอบทั้งหมดของบทความแต่ละเรื่องเป็นของผู้เขียนแต่ละท่าน หากมีความผิดพลาดใด ๆ ผู้เขียนแต่ละท่านจะรับผิดชอบบทความของตนเอง ตลอดจนความรับผิดชอบด้านเนื้อหาและการตรวจร่างบทความเป็นของผู้เขียน ไม่เกี่ยวข้องกับกองบรรณาธิการ
