The Analysis of Risks Associated with Medication Use in Maharat Nakhon Ratchasima Hospital for the Past 5 Years

Authors

  • Chak Chaowivat Pharmacy Department, Maharat Nakhon Ratchasima Hospital
  • Kittiporn Thanetset Pharmacy Department, Maharat Nakhon Ratchasima Hospital
  • Ubonwan Sapoo Pharmacy Department, Maharat Nakhon Ratchasima Hospital

Keywords:

medication errors, adverse drug events, preventable medication errors, non-preventable medication errors

Abstract

Background: Medication errors and adverse drug events are indicators of the effectiveness of the drug safety system. In 2018, a reporting system was developed by standardizing risk codes nationwide (National Reporting and Learning System: NRLS). The analysis of medication errors and adverse drug events reveals both the frequency and severity of issues, which helps improve the drug safety system.

Objective: To analyze quantitative data on medication errors and adverse drug events in order to compare preventable adverse drug events based on the Schumock and Thornton criteria and those that could be prevented by the system.

Method: A descriptive study was conducted by analyzing data on medication errors and adverse drug events from the hospital's risk reporting program during the period from October 2018 to September 2023, using percentage statistics.

Results: A total of 58,688 risk reports were identified, comprising 57,828 medication errors (98.53%) and 860 adverse drug events (1.47%). Most medication errors occurred in the pre-administration stage, with severity levels distributed as follows: Level B – 55,008 events (93.73%), Level C-D – 3,587 events (6.11%), and Level E-H – 93 events (0.16%). No fatal events (Level I) were reported. Regarding adverse drug events, five preventable cases, which could not be detected by the system, had significant impacts on patients, particularly resulting in repeated drug allergies across hospitals.

Conclusion: Most medication errors could be prevented by the system before reaching the patients. However, repeated drug allergies across hospitals still occur, indicating the need for further development of the system.

Author Biographies

Chak Chaowivat, Pharmacy Department, Maharat Nakhon Ratchasima Hospital

B.Sc. in Pharm

Kittiporn Thanetset, Pharmacy Department, Maharat Nakhon Ratchasima Hospital

M.Pharm (Clinical Pharmacy)

Ubonwan Sapoo, Pharmacy Department, Maharat Nakhon Ratchasima Hospital

M.Pharm (Clinical Pharmacy)

References

World Health Organization. Medication without harm: policy brief [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2024 [cited 2024 Sep 26]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240062764

Jha AK, Larizgoitia I, Audera-Lopez C, Prasopa-Plaizier N, Waters H, Bates DW. The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual Saf. 2013;22(10):809-15. doi: 10.1136/bmjqs-2012-001748.

Flott K, Fontana G, Darzi A. The global state of patient safety [Internet]. London: Imperial College London; 2019 [cited 2024 Sep 26]. Available from: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/institute-of-global-health-innovation/GlobalStateofPS_DIGITAL_16Sep19[2].pdf

World Health Organization. Medication without harm [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2017 [cited 2024 Sep 26]. Available from: https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm

Cousins DD, Heath WM. The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention: promoting patient safety and quality through innovation and leadership. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34(12):700-2. doi: 10.1016/s1553-7250(08)34091-4.

จันทร์จารึก รัตนเดชสกุล, ภาสกร รัตนเดชสกุล. ความคลาดเคลื่อนทางยา (medication error) กับการใช้ประโยชน์ในระบบจัดการด้านยา [อินเทอร์เน็ต]. นนทบุรี: ศูนย์การศึกษาต่อเนื่องทางเภสัชศาสตร์ สภาเภสัชกรรม; 2560 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567]. สืบค้นจาก: https://ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=303

สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). บัญชีอุบัติการณ์ความเสี่ยงของระบบ NRLS & HRMS on cloud ประจำปีงบประมาณ 2566 [อินเทอร์เน็ต]. ชัยนาท: โรงพยาบาลหนองมะโมง; 2566 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567]. สืบค้นจาก: https://www.nongmamong.com/hos/attachments/article/159/บัญชีอุบัติการณ์ความเสี่ยงระบบ NRLS _ HRMS on Cloud ปี.pdf

Schumock GT, Thornton JP. Focusing on the preventability of adverse drug reactions. Hosp Pharm. 1992;27(6):538. PMID: 10118597.

ภาสกร รัตนเดชสกุล, จันทร์จารึก รัตนเดชสกุล. ลดความเสี่ยงจากการใช้ยาด้วยข้อมูล ADR (adverse drug reaction) [อินเทอร์เน็ต]. นนทบุรี: ศูนย์การศึกษาต่อเนื่องทางเภสัชศาสตร์ สภาเภสัชกรรม; 2560 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567]. สืบค้นจาก: https://ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=312

จารุณี วงศ์วัฒนาเสถียร. การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนทางยาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาจากโปรแกรมรายงานความเสี่ยงโรงพยาบาลบุรีรัมย์. เภสัชกรรมคลินิก [อินเทอร์เน็ต]. 2566 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567];29(3):177-88. สืบค้นจาก: https://thaidj.org/index.php/TJCP/article/view/13550

พัสรี ศรีอุดร, วรรณี ชัยเฉลิมพงษ์. การพัฒนาระบบเพื่อป้องกันการแพ้ยาซ้ำข้ามโรงพยาบาลในจังหวัดร้อยเอ็ด โดยการเชื่อมโยงข้อมูลแพ้ยาผ่านระบบ HOSxP [อินเทอร์เน็ต]. ใน: การประชุมวิชาการเสนอผลงานวิจัยบัณฑิตศึกษา ระดับนานาชาติ 2560 (ประเทศไทย); 10 มี.ค. 2560 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567]; ณ อาคารพจน์ สารสิน มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ขอนแก่น. หน้า 869-79. สืบค้นจาก: https://gsbooks.gs.kku.ac.th/60/nigrc2017/pdf/MMP11.pdf

Khammarnia M, Kassani A, Eslahi M. The efficacy of patients’ wristband bar-code on prevention of medical errors. Appl Clin Inform. 2015;6(4):716-27. doi: 10.4338/ACI-2015-06-R-0077.

ใจภัส วัดอุดม. การพัฒนาระบบก่อนการจ่ายยาผู้ป่วยในเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยา.วารสารเภสัชกรรมคลินิก [อินเทอร์เน็ต]. 2563 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567];26(2):1-15. สืบค้นจาก:https://thaidj.org/index.php/TJCP/article/view/11592

ฉัตราภรณ์ ชุ่มจิต, เยาวลักษณ์ อ่ำรำไพ. บทวิเคราะห์ปัญหาและโอกาสในการพัฒนา. ไทยเภสัชศาสตร์และวิทยาการสุขภาพ [อินเทอร์เน็ต]. 2552 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567];4(1):127-35. สืบค้นจาก:https://ejournals.swu.ac.th/index.php/pharm/article/view/2673

เพียงเพ็ญ ชนาเทพาพร. ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของระบบการจ่ายยาด้วยเครื่องจัดยาอัตโนมัติและอิเล็กทรอนิกส์จัดมือในผู้ป่วยในที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์. ศรีนครินทร์เวชสาร [อินเทอร์เน็ต]. 2563 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567];35(3):311-9. สืบค้นจาก:https://thaidj.org/index.php/smnj/article/view/9127

Published

2025-03-03

How to Cite

1.
เชาวน์วิวัฒน์ จ, ธเนศเศรษฐ์ ก, สะพู อ. The Analysis of Risks Associated with Medication Use in Maharat Nakhon Ratchasima Hospital for the Past 5 Years. Thai J Clin Pharm [Internet]. 2025Mar.3 [cited 2025Mar.10];31(1):54-65. Available from: https://thaidj.org/index.php/TJCP/article/view/15846

Issue

Section

Research Articles