The Analysis of Risks Associated with Medication Use in Maharat Nakhon Ratchasima Hospital for the Past 5 Years
Keywords:
medication errors, adverse drug events, preventable medication errors, non-preventable medication errorsAbstract
Background: Medication errors and adverse drug events are indicators of the effectiveness of the drug safety system. In 2018, a reporting system was developed by standardizing risk codes nationwide (National Reporting and Learning System: NRLS). The analysis of medication errors and adverse drug events reveals both the frequency and severity of issues, which helps improve the drug safety system.
Objective: To analyze quantitative data on medication errors and adverse drug events in order to compare preventable adverse drug events based on the Schumock and Thornton criteria and those that could be prevented by the system.
Method: A descriptive study was conducted by analyzing data on medication errors and adverse drug events from the hospital's risk reporting program during the period from October 2018 to September 2023, using percentage statistics.
Results: A total of 58,688 risk reports were identified, comprising 57,828 medication errors (98.53%) and 860 adverse drug events (1.47%). Most medication errors occurred in the pre-administration stage, with severity levels distributed as follows: Level B – 55,008 events (93.73%), Level C-D – 3,587 events (6.11%), and Level E-H – 93 events (0.16%). No fatal events (Level I) were reported. Regarding adverse drug events, five preventable cases, which could not be detected by the system, had significant impacts on patients, particularly resulting in repeated drug allergies across hospitals.
Conclusion: Most medication errors could be prevented by the system before reaching the patients. However, repeated drug allergies across hospitals still occur, indicating the need for further development of the system.
References
World Health Organization. Medication without harm: policy brief [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2024 [cited 2024 Sep 26]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240062764
Jha AK, Larizgoitia I, Audera-Lopez C, Prasopa-Plaizier N, Waters H, Bates DW. The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual Saf. 2013;22(10):809-15. doi: 10.1136/bmjqs-2012-001748.
Flott K, Fontana G, Darzi A. The global state of patient safety [Internet]. London: Imperial College London; 2019 [cited 2024 Sep 26]. Available from: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/institute-of-global-health-innovation/GlobalStateofPS_DIGITAL_16Sep19[2].pdf
World Health Organization. Medication without harm [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2017 [cited 2024 Sep 26]. Available from: https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm
Cousins DD, Heath WM. The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention: promoting patient safety and quality through innovation and leadership. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34(12):700-2. doi: 10.1016/s1553-7250(08)34091-4.
จันทร์จารึก รัตนเดชสกุล, ภาสกร รัตนเดชสกุล. ความคลาดเคลื่อนทางยา (medication error) กับการใช้ประโยชน์ในระบบจัดการด้านยา [อินเทอร์เน็ต]. นนทบุรี: ศูนย์การศึกษาต่อเนื่องทางเภสัชศาสตร์ สภาเภสัชกรรม; 2560 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567]. สืบค้นจาก: https://ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=303
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). บัญชีอุบัติการณ์ความเสี่ยงของระบบ NRLS & HRMS on cloud ประจำปีงบประมาณ 2566 [อินเทอร์เน็ต]. ชัยนาท: โรงพยาบาลหนองมะโมง; 2566 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567]. สืบค้นจาก: https://www.nongmamong.com/hos/attachments/article/159/บัญชีอุบัติการณ์ความเสี่ยงระบบ NRLS _ HRMS on Cloud ปี.pdf
Schumock GT, Thornton JP. Focusing on the preventability of adverse drug reactions. Hosp Pharm. 1992;27(6):538. PMID: 10118597.
ภาสกร รัตนเดชสกุล, จันทร์จารึก รัตนเดชสกุล. ลดความเสี่ยงจากการใช้ยาด้วยข้อมูล ADR (adverse drug reaction) [อินเทอร์เน็ต]. นนทบุรี: ศูนย์การศึกษาต่อเนื่องทางเภสัชศาสตร์ สภาเภสัชกรรม; 2560 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567]. สืบค้นจาก: https://ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=312
จารุณี วงศ์วัฒนาเสถียร. การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนทางยาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาจากโปรแกรมรายงานความเสี่ยงโรงพยาบาลบุรีรัมย์. เภสัชกรรมคลินิก [อินเทอร์เน็ต]. 2566 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567];29(3):177-88. สืบค้นจาก: https://thaidj.org/index.php/TJCP/article/view/13550
พัสรี ศรีอุดร, วรรณี ชัยเฉลิมพงษ์. การพัฒนาระบบเพื่อป้องกันการแพ้ยาซ้ำข้ามโรงพยาบาลในจังหวัดร้อยเอ็ด โดยการเชื่อมโยงข้อมูลแพ้ยาผ่านระบบ HOSxP [อินเทอร์เน็ต]. ใน: การประชุมวิชาการเสนอผลงานวิจัยบัณฑิตศึกษา ระดับนานาชาติ 2560 (ประเทศไทย); 10 มี.ค. 2560 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567]; ณ อาคารพจน์ สารสิน มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ขอนแก่น. หน้า 869-79. สืบค้นจาก: https://gsbooks.gs.kku.ac.th/60/nigrc2017/pdf/MMP11.pdf
Khammarnia M, Kassani A, Eslahi M. The efficacy of patients’ wristband bar-code on prevention of medical errors. Appl Clin Inform. 2015;6(4):716-27. doi: 10.4338/ACI-2015-06-R-0077.
ใจภัส วัดอุดม. การพัฒนาระบบก่อนการจ่ายยาผู้ป่วยในเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยา.วารสารเภสัชกรรมคลินิก [อินเทอร์เน็ต]. 2563 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567];26(2):1-15. สืบค้นจาก:https://thaidj.org/index.php/TJCP/article/view/11592
ฉัตราภรณ์ ชุ่มจิต, เยาวลักษณ์ อ่ำรำไพ. บทวิเคราะห์ปัญหาและโอกาสในการพัฒนา. ไทยเภสัชศาสตร์และวิทยาการสุขภาพ [อินเทอร์เน็ต]. 2552 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567];4(1):127-35. สืบค้นจาก:https://ejournals.swu.ac.th/index.php/pharm/article/view/2673
เพียงเพ็ญ ชนาเทพาพร. ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของระบบการจ่ายยาด้วยเครื่องจัดยาอัตโนมัติและอิเล็กทรอนิกส์จัดมือในผู้ป่วยในที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์. ศรีนครินทร์เวชสาร [อินเทอร์เน็ต]. 2563 [สืบค้นเมื่อ 20 ก.ย. 2567];35(3):311-9. สืบค้นจาก:https://thaidj.org/index.php/smnj/article/view/9127

Downloads
Published
How to Cite
Issue
Section
License
Copyright (c) 2025 Health Administration Division, Office of the Permanent Secretary, Ministry of Public Health and The Society of Hospital Pharmacist, Ministry of Public Health

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
ข้อความภายในบทความที่ตีพิมพ์ในวารสารเภสัชกรรมคลินิกทั้งหมด รวมถึงรูปภาพประกอบ ตาราง เป็นลิขสิทธิ์ของกองบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ ชมรมเภสัชกรโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข การนำเนื้อหา ข้อความหรือข้อคิดเห็น รูปภาพ ตาราง ของบทความไปจัดพิมพ์เผยแพร่ในรูปแบบต่าง ๆ เพื่อใช้ประโยชน์ในเชิงพาณิชย์ ต้องได้รับอนุญาตจากกองบรรณาธิการวารสารเภสัชกรรมคลินิกอย่างเป็นลายลักษณ์อักษร
กองบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ ชมรมเภสัชกรโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข อนุญาตให้สามารถนำไฟล์บทความไปใช้ประโยชน์และเผยแพร่ต่อได้ โดยอยู่ภายใต้เงื่อนไขสัญญาอนุญาตครีเอทีฟคอมมอน (Creative Commons License: CC) โดย ต้องแสดงที่มาจากวารสาร – ไม่ใช้เพื่อการค้า – ห้ามแก้ไขดัดแปลง, Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0)
ข้อความที่ปรากฏในบทความในวารสารเป็นความคิดเห็นส่วนตัวของผู้เขียนแต่ละท่านไม่เกี่ยวข้องกับกองบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ ชมรมเภสัชกรโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข และบุคลากรในกองฯ หรือ ชมรมฯ แต่อย่างใด ความรับผิดชอบองค์ประกอบทั้งหมดของบทความแต่ละเรื่องเป็นของผู้เขียนแต่ละท่าน หากมีความผิดพลาดใด ๆ ผู้เขียนแต่ละท่านจะรับผิดชอบบทความของตนเอง ตลอดจนความรับผิดชอบด้านเนื้อหาและการตรวจร่างบทความเป็นของผู้เขียน ไม่เกี่ยวข้องกับกองบรรณาธิการ